Saha Tespit Formu - İYİBİS - Gaziantep İyilik Hareketi Derneği

Tanzim Tarihi:

1. Ziyaret Tarihi, Konum, Adres ve İletişim Bilgileri

📍 Hane GPS Konumu:

Henüz konum alınmadı. Butona basarak alabilirsiniz.

İlçe *

Mahalle *

Sokak, Daire, Kapı No (Açık Adres) *

Görüşülen Aile İletişim Kişisi (Ad Soyad) *

Görüşülen Kişinin Yaşı

Görüşülen Kişi T.C. Kimlik No *

Telefon Numarası *

Evde Yaşayan Toplam Kişi Sayısı (Hane Halkı)

2. Ebeveyn Durumu ve Hane Bireyleri

Anne Durumu

Sağ (Hanede) Sağ (Ayrı / Terk) Vefat Etmiş (Ölü) Cezaevinde

Baba Durumu

Sağ (Hanede) Sağ (Ayrı / Terk) Vefat Etmiş (Ölü) Cezaevinde

Evde Yaşayan Diğer Bireyler:

Büyükanne

Büyükbaba

3. Çocuk Bilgileri

Çocuk Sayısı

Çocuk sayısını girin; her çocuk için yaş ve cinsiyet satırı açılır.

4. Sosyo-Ekonomik ve Mülkiyet Durumu

Hane Geliri (Aylık)

Ev Mülkiyet Durumu

Konut Açıklaması

Kategoriye sığmayan kullanım veya mülkiyet ayrıntısını yazabilirsiniz.

Ödenmemiş Fatura & Borç var mı?

Diğer Kurumlardan Alınan Destekler (STK / Devlet)

5. Saha Notları ve Teslim Edilen Destekler

Saha Gözlem Notları

Ziyarette Teslim Edilen Destekler

6. Saha Fotoğrafları

Ziyarete Ait Fotoğraflar

En fazla 4 fotoğraf yüklenebilir. Fotoğraflar cihazınızda otomatik olarak küçültülür ve sıkıştırılır; sisteme ham yüksek çözünürlüklü dosya gönderilmez.

0 / 4

Henüz fotoğraf seçilmedi.

7. Tutanak ve İmzalar

GİH Görevlisi (İsim Soyisim) *

Görevli İmzası *

Aile Adına (İsim Soyisim) *

Aile İmzası *

Hazır