Ayni Yardım Teslim Formu - İYİBİS - Gaziantep İyilik Hareketi Derneği

Tanzim Tarihi:

1. Teslim Alan (Faydalanıcı / Aile Temsilcisi)

Adı Soyadı *

T.C. Kimlik / Yabancı Kimlik No *

Doğum Tarihi

. .

Telefon Numarası *

İkametgah Adresi (isteğe bağlı)

2. Teslim Edilen Yardım ve Malzeme İçeriği

SIRA	MALZEME / YARDIM CİNSİ	MİKTAR / ADET	RAYİÇ BEDEL (TL)	SİL

3. Teslim ve Tesellüm İmzaları

Görevli İsim Soyisim: *

İmza / Paraf:

Parmak veya kalemle imzalayınız

Faydalanıcı İsim Soyisim:

İmza / Paraf:

Parmak veya kalemle imzalayınız

Hazır